一、建立城乡居民医保制度遵循的基本原则:

（一）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续；

（二）坚持互助共济，城乡居民个人缴费和政府补助相结合；

（三）坚持权利和义务相统一，城乡居民公平享有基本医疗保险待遇；

（四）坚持以收定支、收支平衡、略有结余。

二、城乡居民医保的参保范围:

城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保居民以外的其他所有城乡居民，具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专学生，以及国家和我省规定的其他人员。城乡居民应以家庭为单位，按照属地管理原则在户籍所在地参加城乡居民医保。在统筹地区取得居住证的常住人口，未在原籍参加基本医疗保险的，可在居住地参加城乡居民医保。

三、    如何办理参保手续:

   凡在符合我县城乡居民医保参保条件的参保居民以户为单位，家庭成员（含外出务工人员）必须全部参保，每年8月1日至12月31日为下一年度的参保缴费期。参保缴费期内参保对象携带户口簿到户口所在地村（居）委会，按每年上级文件规定的标准缴纳参保资金。启动后不再办理参加和退出手续（新生儿和退伍军人除外）。五保户、优抚对象、一、二级残疾人、低保户由民政、残联、村（居）委会核实有关证件后分别登记、造册，把特殊人群的参保信息交各乡镇审核员，由民政、残联按政策代缴参保资金。已经缴纳的当年度基本医疗保险费不予退还。

四、    城乡居民医保基金管理：

   城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，独立核算、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

五、城乡居民医保参保后的有效周期：

城乡居民基本医疗保险每年1月1日至12月31日为一个结算年度。

六、城乡居民医保补偿政策：

1、住院补偿标准

注：1、省级定点医疗机构起付线、补偿比率按（湘人社发【2016】88号）文件执行，补偿比率55%，2、市级医院起付线及补偿比率：二级医院起付线600元，补偿比率75%；三级医院起付线1200元，补偿比率60%。3、县级专科医院：县妇幼保健院、县中医院；县级综合医院：县人民医院4.非定点、非营利性医疗机构按同级别的定点医疗机构的补偿比例下降10%。

2、民营医疗机构按省、市、县卫生行政部门行文确认，并与我县城乡居民医保中心签订服务协议的为我县定点民营医疗机构；定点民营医疗机构按同级医疗机构起付线提高、补偿比例以协议方式确定；非定点民营医疗机构按同级医疗机构起付线提高300元，补偿比例25%。

3、普通门诊统筹补偿标准：

（1)普通门诊统筹封顶线为300元/年。（2）补偿比例：不设起付线，县、乡、村三级定点医疗机构按门诊费用20%的比例予以补偿。

4、重大疾病医疗救治住院费补偿标准

儿童先心病（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位）、儿童白血病（急性淋巴细胞白血病  急性早幼粒细胞白血病）、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药结核、0—6岁聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗仍按省卫计厅规定的临床路径和医疗费用定额包干（湘卫合医发[2011]3号）文件执行；肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、晚期血吸虫病等大病按省卫计厅规定审批程序申报，且在政府举办非营利性三级定点医疗机构治疗的按起付线2000元，可报费用80%比例予以补偿，三级非定点医疗机构治疗的按起付线2000元，可报费用60%比例予以补偿。如上级出台新政策规定，再按上级新政策执行。

5、大病保险特殊药品补偿：

  补偿标准：凡符合城乡居民医保大病保险特殊药品补偿标准的药品当年度内6万元（含6万元）按60%比率予以补偿；6万元以上至12万元以内（含12万元）按50%比率予以补偿；超过12万元以上的费用不予补偿。特药补偿最高额度为当年度内所有补偿金额累计不超过城乡居民医保大病保险年度封顶线。参保患者因治疗所需按规定申请获得药品生产企业或慈善合作机构无偿提供的特药，大病保险不再补偿特药费用。大病保险特殊药品补偿委托中国人寿衡山分公司代办。

6、对农村五保户、低保户参保人员在定点医疗机构住院治疗的，五保户取消起付线，封顶线与一般参保居民一致，低保户其起付线、封顶线与一般参保居民一致，补偿比例较一般参保居民提高10%。对农村五保户住院的管理，原则上在本乡镇住院，如病情需要转院的必需经当地卫生院出具转院证明，由院主管领导签字同意实行逐级转诊，否则其住院医疗费用不予报销，住院天数比照参保居民住院天数执行，同一种疾病在同一级医疗卫生机构住院必须间隔一个月，否则不予报销。医疗机构不得擅自或变相减免其自付费用，一经发现、一律核减医疗机构补偿资金。在各级医疗机构住院的五保病人，参照各级医院平均住院天数指标。不符合住院指征住院和符合出院指征而拒绝出院的其费用自负，城乡居民医保不予补偿。

7、建档立卡贫困人口住院医疗费用补偿比率提高10%。

8、城乡居民医保基金对参保居民符合计划生育政策规定的生育医疗费用（含产前检查费）给予一次性补助，平产最高补助标准为1300元，剖宫产最高补助标准为1600元。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付。

9、对因医疗费用较低或自费费用较高实际得不到补偿的，实行保底补助。补助标准按住院费用高低分为两档：医疗费用低于1000元大于500元的，保底补助150元；医疗费用大于1000元的，保底补助200元。

10、省级定点医疗机构城乡居民医保患者实际补偿比例不足30%的按其实际住院费用（起付线除外）30%补偿。（意外伤害除外）。

11、大病医疗保险按《衡阳市城乡居民大病保险实施方案》，我县照章执行。大病医疗保险补偿委托中国人寿衡山分公司代办。

12、对参加城乡居民医保的独生子女伤残、死亡家庭夫妻，其住院医疗费用在核定标准基础上提高10%予以报销（最高比例不超过100%）。

13、活动性肺结核辅助诊疗单病种定额付费，根据衡卫发[2012]53号文件精神，按其门诊辅助诊疗基本服务包费用实报实销，城乡居民医保每年限额定报1200元。

14、动物咬伤的预防接种狂犬疫苗费用补偿限额100元/人份，预防接种狂犬疫苗及血清费用补偿限额200元/人份，

15、我县城乡居民医保特殊门诊补偿比率和补偿范围：

特殊门诊补偿按可报范围内费用的50%予以补偿。特殊门诊病种：高血压三级（合并心功能三级以上、脑卒中、肾功能不全）、严重冠心病、肝硬化(肝功能失代偿期)、肺心病并心肺功能不全或其它原因引起的慢性心功能不全、中风后遗症或其它慢性严重的神经性疾病、精神分裂症和燥狂抑郁症、糖尿病合并严重并发症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、原发性血小板减少性紫癜、尿毒症、肾移植后抗排治疗、类风湿关节炎、血友病、帕金森综合征、慢性肾炎至肾功能不全、肝豆状核病变、儿童脑瘫、耐多药结核病、肺结核、获得性免疫缺陷综合征、癫痫、慢性活动性肝炎。

七、    参保患者申请补偿应提交的资料：

 1、医保卡、 2、本人身份证或户口簿原件及复印件、代办人身份证、

3、疾病诊断证明、4、出院小结5、住院原始发票　　　　　　　　　　6、费用总清单、7、住院分娩人员还需提供《生育证》、《出生证明》（孕妇在分娩过程中婴儿死亡的需提供死亡证明）原件及复印件、8、五保户、低保户应提供五保证、低保证、五保及低保存折。

八、    特殊门诊办理申请手续程序：

   办理特殊门诊要提供患者的医保卡、身份证或户口本的复印件、诊断证明、病例资料及相关检查单交城乡居民医保中心审核股登记，每个季度由城乡居民医保中心组织相关特殊病种专家鉴定小组的成员对提交的资料进行审核，签具意见。符合特殊门诊的可按特殊门诊相关政策予以补偿。补偿时需要提供门诊发票原件、处方及特殊门诊审批表。

九、    参保患者住院时须注意事项：

    参保患者在达到医疗机构就诊时应携带本人身份证、医保卡。住院期间，要注意向主治医生咨询城乡居民医保有关政策。对不能得到补偿的自费药品、自费检查及其他自费费用，主治医生必须征得您及家属的同意，并签字认可。

十、    计算补偿金额的核算公式：

补偿计算公式：补偿金额=（住院医疗费用-自费部分-起付线）×所在医疗机构的补偿比例。

十一、为什么定点医疗机构要询问患者是否参保？

 （一）方便兑付。询问得知患者参保后，定点医疗机构即会告知住院补偿程序和所需补偿资料，以利于患者早做准备，如意外伤害应在住院24小时内向保险公司报案、医保卡错误信息的修改等。

(二)有效提高受益度。城乡居民医保药品目录、诊疗项目目录有明确规定，一般为价格低廉、疗效确切的药品、合理治疗措施，告知后医疗机构会尽量使用可予补偿的药品，可有有效提高受益度。

十二、意外伤害补偿相关内容

  1、补偿标准：对无责方的意外伤害政策范围内住院医疗费用补偿，参合对象按同时期新农合补偿政策予以补偿。最高限额每人每年为150000元（与疾病住院补偿合并计算），具体补偿比例和起付线以同期新农合补偿政策为准。

 2、免责范围：由责任方的及因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、无牌无证驾驶等违法违纪引发的意外伤害为除外责任。

 3、报案：意外伤害即时（最迟不超过24小时）请拨打报案电话（0734-95585或0734-5815966）或凭身份证、医保卡、入院证到中华保险衡山服务站服务大厅城乡居民医保兑付窗口报案。

4、核查：中华保险衡山服务部接到报案后，对发生意外伤害的对象进行核查，研究是否符合补偿政策，填写查勘报告，告知相关事项。

5、提交资料：符合意外伤害补偿政策的参保人员在县内乡镇、县级医院住院发生的医疗费用，经中华保险衡山服务部核实后，直接在医院即付即补；在县外医院或市级以上医院治疗住院后15个工作日内，病人或家属向中华保险衡山服务部、服务大厅新城乡居民医保兑付窗口提供如下资料：

  （1）、住院原始发票、（2）费用总清单、（3）疾病诊断证明原件、入院记录及出院小结原件、4病人身份证及复印件（如参保人员未成年，则提供家长身份证、户口簿和小孩子户口簿复印件）；5、病人银行账户复印件（如病人未成年，则提供监护人银行账户复印件）、6、医保卡复印件、7、联系电话（最好是手机号码）、8、如果是委托代办，需提供代办人身份证原件及复印件。

6、支付补偿金：根据查勘报告，不属于补偿范围内的退回所交资料；属于补偿范围内的，中华保险衡山服务部将对其资料按城乡居民医保补偿政策进行审核、补偿、补偿款汇入参合人员提供的银行账户上，同时电话或短信告知支付信息。

7、中华保险衡山服务部地址：衡山开云镇人民中路73号（衡山县中国银行斜对面），咨询电话：0734-5815966

十三、衡山县城乡居民医保医保卡补卡工作流程：

  （1）申报：到县出现今年医保中心或乡镇审核员受理：

   注意事项：1、提供户主身份证原件及代办人身份证原件。2、工作人员核实参保身份，造册登记并出具补卡挂失医保卡纸质证明。

  （2）办理：县邮政银行或乡镇邮政代办受理，7天后领卡。

      注意事项：1、挂失对象应提交农合办补卡证明及身份证资料。       2、挂失对象7天后到邮政原办理点领卡。

  （3）绑定：到县农合办或乡镇审核员，带新办卡及户主身份证绑定农合卡；

      注意事项：1、补卡对象持新农合卡到农合办或乡镇审核员处绑定。2、如果不绑定，此农合卡无效。

       注：此宣传资料内容来自于“衡山县城乡居民医疗保险管理服务中心”

            服务号码：0734-5810966